医学部医学科を目指す人のための
兵庫民医連　2024年「春の一日医師体験」　参加申込書
ふりがな		
氏　名	

                           　   性別（　　　）（　　　歳）	
学校名	
（新　　年生）	
現住所	〒　　　－

　自宅電話　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
  携帯電話　（            　　　　　　　  　　　　）
　緊急連絡先　（　　　　　　　　　　　　　　続柄：　）
　※当日連絡が取れるもの　調整のため、ご連絡させていただくことがあります	
希望
病院・診療所	第１希望（        　    　　　）　　　月　　日（　 ）
第２希望（        　    　　　）　　　月　　日（　 ）
第３希望（        　    　　　）　　　月　　日（　 ）
※結果については3月上旬ごろ学校に通知します	
白衣のサイズ	Ｓ・Ｍ・Ｌ・ＬＬ（当日着て頂きます。希望サイズに○印を記入。）	
食物アレルギーの有無	無し　　　　有り（具体的に→　　　　　　　　　　　）	
参加回数	・初めて　・２回目以上（　　　　　病院・診療所で参加）	
現在、進路（受験）についてどのように考えていますか？（該当番号に〇）
①あくまで医学部を目指す　　　　　　　②医学部と他学部を併願する
③医療系（薬学・看護・検査・理療）の学校を目指す	
医師体験を希望した理由、当日聞きたいことなど記入してください。
（※選考基準になりますので、明確に記入願います。）

※下記は記入しないでください

※必ずボールペン等でお書きください。楷書ではっきりと書いてください。
申込日	入　力	確　認	

＜個人情報の取り扱いについて＞
申込者の個人情報については、兵庫民医連事務局ならびに受入病院・診療所以外に知らせることはありません。ただし、兵庫民医連事務局及び受入病院から、企画の案内やお知らせ、進路問い合わせなどを、郵便や電話、LINE等でさせて頂くことがあります。ご了承くださいますようお願い致します。